Alles over het persoonsgebonden budget (pgb)

Heeft u hulp nodig vanwege een chronische ziekte of een lichamelijke beperking, dan kunt u een persoonsgebonden budget (pgb) aanvragen. Met dit budget koopt u zelf uw zorg in. U kiest dus welke zorgverleners u komen helpen, u bepaalt zelf op welke tijden u ze nodig heeft en bijvoorbeeld ook welke hulpmiddelen u nodig heeft.

Een pgb geeft veel vrijheid; u regelt het allemaal zelf. U sluit contracten af met zorgverleners, betaalt rekeningen en houdt de administratie bij. U kunt er ook voor kiezen de zorg af te nemen die u via de gemeente of wijkverpleegkundige krijgt aangeboden. Deze ‘zorg in natura’ komt van organisaties waarmee de gemeenten of zorgverzekeraars contracten hebben afgesloten, bijvoorbeeld thuiszorg. Maar als u liever zelf alles regelt, dan kunt u een pgb aanvragen.

Waar vraag ik een pgb aan?

geld, sparen, pgb, spaarvarken

Ouderenzorg is in drie verschillende wetten geregeld. Onder welke wet u valt, hangt af van uw specifieke situatie. Welke zorg heeft u nodig? En welke instantie levert die zorg? En vervolgens is die instantie ook het loket waar u moet zijn voor uw pgb-aanvraag.

In diverse artikelen op deze website, leggen we u uit hoe u hulp en zorg kunt aanvragen en regelen (zie de verwijzingen hieronder). En let op: pas als u een indicatie heeft - toestemming heeft - voor de zorg die u nodig heeft, kunt u een pgb aanvragen.

1. Zoekt u hulp, begeleiding en ondersteuning in huis?

Bijvoorbeeld bij hulp in het huishouden, hulp bij woningaanpassingen of dagbesteding.

Pgb aanvragen.
De zorg die u zoekt, valt onder de Wmo, de Wet maatschappelijke ondersteuning. De gemeente zorgt voor de uitvoering van deze wet. Voor deze pgb-aanvraag kunt u dan ook terecht bij het Wmo-loket van de gemeente. U krijgt een gesprek waarin wordt bepaald waarop u recht heeft.  Wie hulp nodig heeft bij het aanvragen van een pgb-Wmo kan gratis onafhankelijke ‘cliëntondersteuning’ aangeboden krijgen. Vraag daarnaar bij uw gemeente.

Wat zijn de voorwaarden?
Voor een pgb-Wmo-aanvraag gelden de volgende voorwaarden:

  • U moet aangeven waarom in uw situatie 'zorg in natura' niet geschikt zou zijn.
  • Uw budget moet worden beheerd.
  • De zorg die u inkoopt moet veilig, cliëntgericht en doeltreffend zijn.
  • Uw afspraken met mantelzorgers en zorgaanbieders moeten beschreven staan in een zorgovereenkomst. Deze kunt u invullen op de website van de Sociale Verzekeringsbank (www.svb.nl). U verantwoordt met deze zorgovereenkomst bij de gemeente hoe u uw pgb besteedt.

Hoe verloopt de betaling?
U spreekt zelf een bedrag af met degene die voor u zorgt of u helpt. De gemeente stelt wel een maximum uurtarief vast voor de hulp en/of zorg. De Sociale Verzekeringsbank beheert uw budget. U stuurt de facturen van de geleverde zorg of hulp naar de de Sociale Verzekeringsbank. Die betaalt vervolgens maandelijks rechtstreeks aan de zorgverleners. Dit heet het ‘trekkingsrecht’. Dit recht geldt voor alle pgb's, behalve voor het pgb van de zorgverzekeraar (zie hieronder).

Moet u bijbetalen?
Vaak betaalt u voor deze vorm van zorg via de Wmo een eigen bijdrage. De hoogte daarvan is afhankelijk van uw inkomen, leeftijd, vermogen en gezinssamenstelling.

Eenmalige voorzieningen
U kunt voor eenmalige voorzieningen die te maken hebben met vervoer en woning ook een pgb aanvragen. Bijvoorbeeld voor een scootmobiel, rolstoel, traplift of verhoogd toilet. Uit welke wet u uw zorg ontvangt, maakt niet uit. Voor de aanvraag van een pgb voor eenmalige voorzieningen kunt u terecht bij uw gemeente. Hierbij stort de gemeente het pgb, na goedkeuring van de aankoop, wel direct op uw rekening. U dient het dus eerst zelf voor te schieten.

2. Intensieve, langdurige zorg

Bijvoorbeeld 24-uurs verpleging, al dan niet in het verpleeghuis.

Pgb aanvragen
Voor deze pgb-aanvraag moet u zijn bij het zorgkantoor in uw regio. Uw huisarts of het verpleeghuis kunnen u doorverwijzen en anders weet de zorgverzekeraar wel hoe u het moet aanpakken.
Allereerst heeft u een indicatie nodig voor zorg via de Wet langdurige zorg (Wlz, voorheen de AWBZ). Deze indicatie wordt geregeld door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Wilt u zelf bepalen wie die zorg aan u levert en hoe, dan vraagt u bij het zorgkantoor een pgb-Wlz aan. Het zorgkantoor bekijkt in uw indicatie hoe uw zorgprofiel eruitziet en of u aan de voorwaarden voldoet. Heeft u hulp nodig bij het aanvragen van een pgb-Wlz, dan kunt gratis onafhankelijke ‘cliëntondersteuning’ aangeboden krijgen. Vraag het zorgkantoor waar u hiervoor terechtkunt. [lees ook het artikel: Wat regelt de Wet langdurige zorg (Wlz)?]

Wat zijn de voorwaarden?
Voor een pgb-Wlz-aanvraag gelden de volgende voorwaarden:

  • De zorg die u inkoopt moet kwalitatief goed zijn.
  • Uw afspraken over welke zorg u bij welke zorgverleners inkoopt, moeten beschreven staan in een budgetplan.
  • U sluit met deze zorgverleners een contract af, waarin een beschrijving staat van de zorg die wordt verleend. Dit mag ook door iemand uit uw eigen omgeving gebeuren, familie, vriend of buurman. Het pgb-contract moet worden goedgekeurd door de Sociale Verzekeringsbank.
  • In sommige gevallen kan het verplicht worden dat iemand anders het pgb beheert.
  • Behandelingen mogen niet uit het pgb-Wlz worden betaald.

Hoe verloopt de betaling?
Het zorgkantoor bepaalt de hoogte van uw budget. Dit geld gaat naar de Sociale Verzekeringsbank (SVB). U kunt uw declaraties, facturen digitaal indienen via ‘Mijn PGB’. De SVB betaalt de rekeningen van uw zorgverleners. Dit heet het ‘trekkingsrecht’ (zie: Wat is het trekkingsrecht?).

Moet u bijbetalen?
Iedereen van 18 jaar en ouder betaalt voor deze vorm van zorg een eigen bijdrage.

Let op
Mensen die door psychiatrische problemen blijvend 24 uur zorg nodig hebben of permanent toezicht, vallen onder de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en moeten bij de gemeente een persoonsgebonden budget aanvragen.

3. Persoonlijke medisch specialistische verzorging/verpleging (wijkverpleging).

Bedoeld voor: volwassenen (en kinderen) met een lichamelijke beperking of chronische ziekte.

Pgb aanvragen
Voor uw pgb-aanvraag moet u zijn bij: uw zorgverzekeraar. Het pgb is verankerd in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Vraagt u voor het eerst een pgb aan of wilt u dat uw pgb opnieuw bekeken wordt? Vraag dan een gesprek aan met de wijkverpleegkundige die door uw zorgverzekeraar is gecontracteerd. Deze onderzoekt uw specifieke situatie en zorgbehoefte en geeft een advies. Uw zorgverzekeraar bepaalt op basis van deze indicatie of een pgb bij u past. [lees ook het artikel: Hoe regel ik wijkverpleging]

Wat zijn de voorwaarden?
Voor een pgb-Zvw-aanvraag gelden de volgende voorwaarden:

  • U heeft een indicatie via de wijkverpleging en u voldoet aan één of meer van de volgende zorgvragen:
  • De zorgverzekeraar beoordeelt de kwaliteit van ingekochte zorg.
  • U bent in staat het pgb te beheren (eventueel via een vertegenwoordiger).
  • U schrijft een budgetplan waarin staat welke zorg wordt ingekocht.

Hoe verloopt de betaling?
Uw zorgverzekeraar bepaalt de hoogte van uw pgb. Dit pgb-Zvw kan worden uitbesteed aan de SVB. Daar declareert u de zorg met urenbriefjes. Uw zorgverzekeraar controleert uw declaraties. Verloopt uw administratie niet via de SVB? Dan regelt u de betaling van uw zorgverleners zelf. U betaalt de rekeningen en declareert die vervolgens bij uw zorgverzekeraar. In de polisvoorwaarden staat hoe u uw pgb moet verantwoorden.

Moet u bijbetalen?
U betaalt voor Zvw-zorg geen eigen bijdrage.

Overstappen van verzekering
Het kan handig zijn om van zorgverzekering te wisselen aan het einde van het jaar. Maar let op: heeft u een pgb, dan kan het zijn dat u opnieuw een pgb moet aanvragen bij uw nieuwe verzekeraar. De polisvoorwaarden van de zorgverzekeringen, waarin de pgb-regels vermeld staan, verschillen.

Meer informatie over het aanvragen van een persoonsgebonden budget voor Persoonlijke medisch specialistische verzorging/verpleging (wijkverpleging) vindt u op www.pgb.nl.

4. Tot slot

Wat is het trekkingsrecht?
Om fraude met pgb’s tegen te gaan is in januari 2015 het trekkingsrecht ingevoerd. Pgb’s worden door de Sociale Verzekeringsbank beheerd. Die betaalt slechts uit aan zorgverleners die goedgekeurd zijn door de gemeente of het zorgkantoor. Deze goedkeuring is geregistreerd in zorgovereenkomsten. In opdracht van u betaalt de SVB de door u ingehuurde zorgverleners.

Belangenvereniging pgb-houders
De landelijke belangenvereniging voor budgethouders heet Per Saldo (www.pgb.nl)
U kunt hier terecht voor informatie en (juridisch) advies. Het basislidmaatschap van de belangenvereniging kost €47,25 per jaar (tarief 2018).